COMUNICADO
19.dezembro.2022
Foi com preocupação que soubemos que era intenção da Direção Executiva do SNS abrir mais quatro Unidades Locais de Saúde e, eventualmente, cobrir a totalidade do país com este modelo de integração vertical de cuidados de saúde.
A preocupação resulta de não se conhecer a fundamentação para esta decisão.
A primeira Unidade Local de Saúde (ULS) nasceu em 1999 (Decreto-lei 207/99, de 9 de junho) e até agora não é conhecido um estudo cabal que prove que a integração vertical de cuidados de saúde prevista nas ULS (a integração da gestão numa única entidade pública dos vários serviços e instituições do Serviço Nacional de Saúde existentes numa dada área) resulte na sua finalidade e cumprimento da missão de um serviço público: melhorar os cuidados de saúde.
Apesar disso, mais sete ULS foram criadas entre o período de 2007 a 2012: Norte Alentejano (2007), Alto Minho (2008), Guarda (2008), Baixo Alentejo (2008), Nordeste (2011) Castelo Branco (2011) e Litoral Alentejano (2012).
Já em 2012, o Grupo Técnico para o Desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários elaborou um documento com algumas propostas de melhoria para a integração de cuidados de saúde, mas a grande maioria delas não foram implementadas. Uma atualização deste documento seria importante para enquadrar decisões sobre as medidas de integração de cuidados de saúde que o SNS deve adotar.
Em 2015, a ERS – Entidade Reguladora da Saúde (Ministério da Saúde, 2015), realizou um estudo sobre o desempenho das ULS, entre 2011 e 2013, visando avaliar a qualidade dos serviços, a eficiência, o desempenho financeiro e o acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde prestados. Este estudo demonstrou que:
- o tempo médio de internamento até à alta, nos utentes das ULS foi superior ao dos hospitais não integrados em ULS;
- o número de cirurgias em ambulatório em percentagem do total de cirurgias foi mais baixo nos hospitais pertencentes às ULS versus hospitais não ULS;
- na quase totalidade dos hospitais inseridos em ULS não existiram ganhos ao nível da coordenação entre Cuidados de Saúde Primários e Hospital, nomeadamente com redução de hospitalizações desnecessárias. A única ULS a revelar melhores resultados nesta área foi a do Baixo Alentejo;
- os tempos de resposta face ao tempo máximo de resposta garantida previsto na legislação, para agendamento e realização dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), consultas de especialidade, cirurgias programadas, não foi cumprido nas ULS;
- quanto à qualidade dos cuidados, avaliada através da análise dos resultados dos prestadores aderentes ao Sistema Nacional de Avaliação em Saúde (SINAS) da ERS, a métrica relacionada com segurança do doente tem melhores resultados fora das ULS, as restantes – “Excelência clínica”, “Adequação e Conforto das Instalações” e “Focalização no Utente” são equivalentes dentro e fora das ULS;
- as queixas e reclamações dos doentes são equivalentes dentro e fora das ULS; A exceção refere-se aos “tempos de espera superiores a uma hora” para o atendimento no dia agendado que é maior nas ULS e que se releva como pouco importante nos estabelecimentos não integrados em ULS;
- os hospitais das ULS têm menos recursos do que os hospitais não integrados; já nos Centros de Saúde a situação é inversa, com os Centros de Saúde das ULS a contarem com um rácio de enfermeiros superior ao dos médicos;
- existe não cumprimento generalizado dos prazos legais para os pagamentos aos fornecedores, não havendo diferenças dentro e fora das ULS.
Sendo este um estudo da responsabilidade da Entidade Reguladora da Saúde, tem de merecer a atenção devida. Dado a avaliação extremamente negativa do modelo ULS, não se consegue perceber a atual opção.
Um estudo mais recente e que incidiu sobre os potenciais ganhos económicos e em saúde do modelo ULS em cinco destas unidades, concluiu que “pela análise dos dados da ACSS, IP e da ERS parece haver evidência de que o modelo organizativo em ULS não traduz na prática ganhos económicos e em saúde”, concluindo-se que “na génese das ULS está o objetivo de criar uma melhor interligação dos diferentes níveis de cuidados”, mas que este modelo de governação não aporta este “valor acrescentado que teoricamente previa”. De facto, este estudo demonstrou que, para estas ULS e período de 4 anos de análise (2015 a 2018):
- o tempo médio de espera por cirurgia eletiva estabilizou em todas as ULS, o que pode configurar um problema no acesso aos cuidados de saúde;
- o número de queixas aumentou em todas as ULS, sendo a principal fonte de queixas a falta de foco no utente, nível de humanização e direitos dos utentes;
- o tempo médio de permanência no internamento aumentou em todas as ULS;
- o número de urgências hospitalares aumentou em todas as ULS; este ponto e o anterior revelam que não se conseguiu, por este meio, a necessária coordenação de cuidados;
- os custos aumentaram quanto à medicação dos doentes internados.
Nos últimos dias, temos assistido à publicação de vários artigos sobre este assunto. Nos que fazem a defesa das ULS, nenhum consegue referir um artigo científico que favoreça a opção por estas.
Um artigo recente, tenta fazer a defesa das ULS, mas é obrigado a concluir que não existem, passados 23 anos, estudos que provem que os melhores resultados esperados pelos pressupostos da integração vertical, característicos das ULS, se verificam.
23 anos depois! E não há estudos que suportem a decisão agora tomada! Bem pelo contrário, o que existe contraria esta decisão.
Portanto, o que é que se pretende com esta medida?
Diminuir os postos de gestão intermédia? É melhor garantir que estes postos sejam sempre ocupados com base no mérito e sejam avaliados com rigor e transparência, como o são os Cuidados de Saúde Primários.
Instituir uma cultura hierárquica, de comando e controlo, dos hospitais sobre os Cuidados de Saúde Primários? As USF, com o seu modelo auto-organizado, basicamente o oposto do modelo de comando e controlo, têm demonstrado, em todos os estudos, dar uma muito boa resposta aos problemas da população. Os problemas de acesso devem-se a medidas estranhas aos Cuidados de Saúde Primários, como a falta de generalização do modelo B das USF (o que apresenta melhores resultados e tem capacidade de atrair mais profissionais) e a melhoria das condições de trabalho.
Dotar todo o SNS de mecanismos mais ágeis de contratação de profissionais, como acontece agora com os hospitais, mas não com os Cuidados de Saúde Primários, via agrupamentos de centros de saúde (ACeS)? No entanto, esta diferença de capacidade resulta da legislação aprovada por este Governo. Ou seja, legisla-se dando autonomia aos hospitais e não aos ACeS e, depois, argumenta-se que a solução é fundir a gestão das duas para que os segundos possam ter a autonomia necessária para resolver os problemas … !
Perante isto, a USF-AN não pode apoiar, com a evidência atual, esta medida de criação de mais ULS, anunciada pelo Diretor Executivo do SNS e equipa Ministerial da Saúde. Esta medida carece de sustentação científica e parece trazer mais problemas do que soluções. O mais acertado parece ser começar pela realização de uma “avaliação isenta, ampla, rigorosa, e credível, ao funcionamento das atuais ULS, cujos resultados permitiriam conhecer de forma clara, precisa e robusta os aspetos positivos e os negativos daquela solução organizativa, e depois então decidir” como escrito em artigos de opinião no Público e no Diário as Beiras.
Por esse motivo, no dia 13 de dezembro, a USF-AN enviou um ofício aos Senhores Ministro da Saúde e Diretor Executivo do SNS a expor a sua argumentação e a solicitar a concretização das reuniões previamente prometidas.
A USF-AN vai ser recebida pela Direção Executiva do SNS no dia 21 de dezembro do presente ano. Pretende-se nesta reunião discutir este tema e estabelecer um diálogo contínuo para um melhor SNS e melhores cuidados à população numa base construtiva alinhado com a cultura dos Cuidados de Saúde Primários, das USF e da USF-AN.
Já assumimos recentemente que têm sido várias as boas opções das atuais equipas do Ministério da Saúde, mas esta decisão pode anular todo o bom trabalho feito e o futuro dos Cuidados de Saúde Primários, que têm demonstrado representar uma mais-valia para a saúde das populações, como podemos comprovar pelas diferentes avaliações (ERS, OCDE), assim como o recentíssimo “Health at a glance – Europe 2022 – resumo aqui” que confirma que, mesmo com uma pandemia, os Cuidados de Saúde Primários continuaram a funcionar bem em Portugal, acima da maioria dos países europeus.
Estamos, assim, convictos que esta reorganização não fundamentada dos diferentes níveis de prestação e cuidados de saúde, pode colocar em causa a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários, reforma essa que até à data deu provas de melhorar a prestação e Cuidados de Saúde Primários, bem como a saúde do utente/doente e o bem-estar dos profissionais.
As ULS não serão certamente a solução para a atribuição de uma equipa de saúde familiar no SNS, para a degradação dos sistemas informáticos, para a falta de progressão e carreiras dos médicos, enfermeiros e secretários clínicos e muitos outros problemas que necessitam de uma resposta urgente.
A oportunidade é agora. Não a desperdicemos! Por isso a USF-AN propõe:
- suspender as novas ULS;
- publicar todos os estudos efetuados sobre as ULS até ao momento (não é credível que não existam) e efetuar um estudo comparativo entre as ULS e Hospitais e ACeS não integrados em ULS, por forma a garantir que as opções são sustentadas cientificamente e com ganho em saúde e económicos; caso a evidência favoreça o modelo da não integração em ULS, que as atuais ULS sejam revertidas para o modelo de hospitais e ACeS autónomos e com a mesma capacidade para resolver os problemas; caso prevaleça a vantagem das ULS, que se discuta o seu regulamento e como podem melhorar o sistema de saúde e a saúde das populações;
- avançar com os sistemas locais de saúde, imediatamente, com avaliação dos dados de 2023 e 2024 e comparar com os resultados das ULS já no terreno; os Sistemas Locais de Saúde procuram alcançar os mesmos objetivos das ULS mas por outra via, visando a articulação com base num fórum de diálogo que reúne todas as instituições que atuam diretamente ou indiretamente na área da Saúde, públicas ou privadas, autónomas umas das outras, mas com objetivos comuns e obrigadas a entenderem-se;
- que o Ministro da Saúde e o Diretor Executivo do SNS avaliem o que está bem e mal nos cuidados de saúde primários, analisem as propostas da USF-AN para melhorar o SNS.
Aquando da demissão da ex-Ministra da Saúde Marta Temido, o Primeiro-ministro afirmou, ao Diário de Notícias e Lusa, que “A mudança de membros do Governo é uma mudança de personalidade, é uma mudança de energia, é uma mudança de estilo. São mudanças, mas não são mudanças de política”. As políticas são do Governo e não de cada Ministério. O que está no programa eleitoral do PS, que de acordo com as declarações do Senhor Primeiro-ministro, na mesma entrevista, “é o que foi legitimado pelo voto dos portugueses” é “Implementar os Sistemas Locais de Saúde, enquanto dispositivos locais de proximidade e estruturas de participação e desenvolvimento da colaboração das instituições, com atividades que contribuem para a melhoria da saúde das populações e para a redução das desigualdades em saúde”. Não há referências a aumento do número de ULS.
O DL 52/2022 que define o Estatuto do SNS dá todas as “ferramentas” necessárias para criar um SNS diferente, a funcionar ainda melhor e mais próximo das populações, nomeadamente através:
- dos Sistemas Locais de Saúde, criados em 1999 e nunca implementados;
- dos Centros de Responsabilidade Integrada hospitalares;
- do fomento da autonomia, nomeadamente financeira, dos Agrupamentos de Centros de Saúde;
- da generalização do modelo B das USF.
É porque sabemos que estes dados merecem reflexão, por tudo o que aqui foi exposto, pelo esforço diário de todos os profissionais do SNS e em especial do CSP para a melhoria da saúde dos portugueses, que não ficamos indiferentes a estas decisões e como sempre, estamos disponíveis para analisar e debater o tema e apresentar medidas concretas que visam o desenvolvimento e melhoria dos CSP e consequentemente do SNS.
Contamos que este seja o resultado que anunciaremos depois da reunião de dia 21 de dezembro!
A Direção
*Comunicado em pdf 
