O Modelo USF continua a dar resposta às necessidades da população a que consegue chegar. Para que que possa chegar a ainda mais gente e a mais território é preciso repensar a legislação que o enquadra.
Uma das primeiras melhorias legislativas que é necessário que aconteça é a substituição da valorização do mérito de uma USF da medição cega do “número de utentes” servidos para uma contratualização baseada no “território, risco da atividade e complexidade real da população”, e tudo sem desvirtuar o modelo USF.
O Serviço Nacional de Saúde continua a medir territórios profundamente desiguais com a mesma régua cega.
Medir do mesmo modo, as condições para uma Unidade de Saúde Familiar (USF) no interior do país, numa zona de baixa densidade populacional, com o seu contexto de grandes distâncias a percorrer, isolamento e envelhecimento, ou numa zona urbana ou as suas periferias onde existe uma grande pressão assistencial por elevada densidade populacional, forte vulnerabilidade social ou alta percentagem de população imigrante, com as sua diversidade cultural e fragilidade próprias, não pode resultar de um modo sustentável ou generalizado. O mapa de localização das USF a seguir é claro.
E os números das zonas com maior percentagem de utentes sem equipa de saúde familiar não deixam dúvidas sobre onde estão os problemas.
A atual legislação das Unidades de Saúde Familiar (USF) já não é suficiente porque assenta numa métrica ultrapassada: a contagem simples do número de utentes em que se baseia fundamentalmente não chega, nunca chegou, para se conseguir chegar ao Alentejo mais isolado ou ao bairro mais central e populoso de Lisboa.
No entanto, existem unidades de saúde, UCSP, o modelo alternativo às USF, em zonas mais interiores, mas que lutam com a falta de capacidade de atração de profissionais e de condições de atividade (ver mapa seguinte com a localização das UCSP).
A análise das consultas nos Cuidados de Saúde Primários – CSP também é esclarecedora sobre a diversidade do país (ver mapa seguinte com o total de utentes com consulta: mais escuro, mais utentes).
Pode-se ultrapassar esta situação de dois modos, mas outros existirão seguramente, sendo que o melhor é a implementação das duas estratégias em simultâneo:
– maior e melhor apoio do Poder Local (foi o que se tem conseguido em algumas zonas) com apoios – profissionais, pessoais e familiares – na fixação, acompanhamento do processo de recrutamento e mudança, investimento em instalações e equipamentos (ver o comunicado da USF-AN para as eleições autárquicas), acompanhado por uma visão glocal da saúde – pensamento e ações locais com base nas boas práticas universais e numa estratégia nacional;
– implementar uma alteração legislativa estrutural para a introdução do Princípio da Diferenciação Territorial na legislação das USF, ancorada num modelo de gestão rigoroso, cientificamente validado e financeiramente sustentável, que não desvirtue o modelo das USF; se o que se vier a implementar desvirtuar o modelo USF, que há 20 anos mudou os CSP e atraiu milhares de profissionais para estes, o que se vai seguir é o abandono do SNS e o fim das USF existentes que cobrem atualmente 75,9% da população inscrita e que tem permitido travar a desertificação de profissionais de saúde no interior e o colapso por exaustão nas grandes cidades, disponibilizando, ainda cuidados de qualidade, reconhecidos por todos.
- A Equação do Tempo: Substituir o “Volume” pela “Complexidade”
A atividade numa zona de baixa densidade populacional ou numa zona de grande pressão assistencial são realidades demasiado diferentes para que a legislação não faça uma diferenciação territorial justa. É preciso dimensionar as listas de utentes com base no tempo efetivo necessário para prestar cuidados — considerando a complexidade de saúde da população e a geografia local — em vez de aplicar um número estático de inscritos. Com esta abordagem, o limite de trabalho é ditado pelas horas disponíveis dos profissionais, garantindo uma carga de esforço equivalente e justa quer a equipa atue num meio rural disperso ou num centro urbano.
- A Regra do “Número Mágico”: Mínimo de Equipas por USF
Tentar manter unidades funcionais no interior, em zonas isoladas, assim como nos grandes centros em zonas de grande pressão assistencial é o maior desafio.
O objetivo deve ser fazer uma reforma legislativa que, mantendo os princípios que levaram ao sucesso das USF na grande maioria das zonas do país, permita abrir uma USF em zonas de baixa densidade populacional ou de grande pressão assistencial sem diminuição de rendimento, com possibilidade de substituição em caso de férias, formação ou doença e diminuindo o risco de burnout.
Este objetivo pode ser balizado para uma das seguintes possibilidades:
– equipas com, pelo menos, 5 equipas de saúde familiar (médico, enfermeiro e secretário clínico) – este limiar estrutural permite assegurar o funcionamento de portas abertas durante 12 horas diárias (08h00 às 20h00), garantir a intersubstituição direta nas férias, licenças e formação, sem cancelar consultas programadas ou cuidados domiciliários e permitir o desdobramento das equipas para a periferia e para o domicílio, mantendo a sede funcional; em casos de grande dispersão no território, deve ser possível ter listas menores, equipas com mais secretários clínicos e enfermeiros sem perda de remuneração;
– equipas menores do que estas mas em que sejam possíveis horários mais curtos de funcionamento[1], com bolsas de substituição de profissionais ao nível da Unidade Local de Saúde (ULS), equipas móveis e mecanismos de reforço temporário, sem que tal implique perda remuneratória dos profissionais dessas USF (ver nota técnica no final sobre estas opções).
Em zonas de baixa densidade populacional, onde a dispersão geográfica aumenta o tempo de deslocação e a carga de trabalho por utente, este racional deve permitir equipas com mais enfermeiros e secretários clínicos por médico — e não o inverso —, compensando a menor eficiência de escala com maior capacidade de suporte administrativo e de enfermagem. Tudo isto deve acontecer com compensação remuneratória e nunca com perda remuneratória, como acontece agora. Este racional carece de ser testado e afinado com dados reais da ACSS/ULS, mas parte do princípio de que a equidade não se mede em número de profissionais, mas em capacidade de resposta à população.
A esta dimensão mínima deverá corresponder:
– um espaço de formação e discussão organizativa conjunta semanal, preferencialmente online, alargado a todos os polos da unidade;
– um encontro presencial mensal, com pagamento das deslocações, que sustente a identidade de equipa e a confiança entre pares — dimensões que a evidência citada na nota técnica (West e Lyubovnikova) associa diretamente à redução do isolamento clínico e do burnout;
– uma identidade própria da unidade, mesmo quando policêntrica, que sinalize aos profissionais e à população que se trata de uma equipa, e não de um conjunto de postos de trabalho isolados.
Importa clarificar o estatuto deste número: o 5+5+5 funciona como referencial de dimensionamento — a base a partir da qual a ULS e a ACSS calculam a carga horária, o financiamento e a necessidade de substituições associados aos horários alargados descritos — e não como um limiar legal rígido que condicione, por si só, a criação ou a manutenção de uma USF. É a avaliação casuística de cada unidade, e não um número fixo na lei, que deve decidir a sua viabilidade concreta.
A alteração legal necessária não deve, por isso, fixar um número mínimo nacional rígido de equipas, mas antes avaliar caso a caso a viabilidade assistencial e organizativa de cada unidade:
O que tem de mudar é a parte legal e remuneratória: garantir que estas condições não penalizam os rendimentos dos profissionais, e tornar as condições de trabalho e de vida no interior suficientemente atrativas para que as pessoas queiram lá ficar. Há profissionais de saúde que querem viver no interior, mas as condições atuais afastam-nos dessa opção.
Um passo essencial nesse sentido é a criação de bolsas de substituição ao nível da ULS, equipas móveis e mecanismos de reforço temporário, que permitam a qualquer unidade — mesmo abaixo do limiar ideal — funcionar sem quebra de acesso nem sobrecarga dos profissionais presentes.
- Equidade Remuneratória sem Destruição da Qualidade
Não haverá fixação de profissionais na periferia enquanto o modelo remuneratório premiar unicamente a “acumulação de ficheiros de doentes”.
A lei deve criar o Bloco de Expansão Majorado: um mecanismo financeiro que permite a um profissional numa zona de baixa densidade (com 1.000 ou 1.200 utentes altamente complexos) atingir o mesmo teto remuneratório que um colega no litoral urbano. O Estado deixa de pagar por “consultas rápidas de 10 minutos para cumprir quota” e passa a pagar pelo tempo clínico de alto risco e pela complexidade do território.
Nas zonas com maior pressão assistencial, nos grandes centros, muitas vezes o problema é a falta de apoio de outras profissões da saúde (o número atual de psicólogos, nutricionistas, e assistentes sociais, por exemplo, não permite soluções para além de mais consultas de medicina e de enfermagem que sabemos que não vão resolver o problema) e a falta de coordenação entre a Saúde, Educação, Segurança Social e Poder Local para situações que ultrapassam largamente as respostas possíveis da área da Saúde. Outras vezes, nestas zonas, o problema resume-se ao custo de vida, uma vez que as remunerações atuais nem sempre permitem a fixação dos profissionais de saúde.
- A Prova Financeira: Investir nos Cuidados Primários Poupa Milhões à ULS
A diferenciação territorial não é um custo; é um investimento com Retorno sobre o Investimento para o Orçamento do Estado. Existem poupanças diretas:
- Redução drástica de internamentos hospitalares evitáveis (Condições Sensíveis aos Cuidados Primários- os Estudos da OCDE e da ERS – Entidade Reguladora da Saúde assim o atestam).
- Corte na fatura milionária do Transporte de Doentes Não Urgentes e nas idas evitáveis às Urgências Hospitalares.
- Eliminação da dependência de “médicos tarefeiros” a preços inflacionados para cobrir falhas no sistema.
Estas três poupanças são hoje sustentadas por evidência qualitativa e por estudos internacionais (OCDE, ERS) e Portugal não carece de as estimar de novo: a ACSS e o SNS dispõem dos dados administrativos (internamentos por Condições Sensíveis aos Cuidados Primários, despesa em transporte de doentes não urgentes, despesa em prestação de serviços médicos) para calcular, por ULS e por perfil de território, uma estimativa de poupança líquida associada à diferenciação territorial. A USF-AN propõe que essa quantificação — com valores de referência e valores projetados — seja o primeiro produto da fase de testagem descrita no ponto 6, e condição de entrada para a negociação orçamental com o Ministério das Finanças.
- Formar e Fixar o Futuro: O Pacote Formativo para as zonas de baixa densidade populacional
Para atrair e fixar os Jovens Médicos (Internos de Formação Específica em MGF), a legislação tem de anular a “penalização geográfica”. É necessário a criação do Subsídio de Formação em Periferia (SFP) — compensando os custos de deslocação para os estágios hospitalares na sede da ULS — e de um Prémio de Fixação Condicionada para os recém-especialistas que celebrem contrato definitivo com as unidades do interior.
- Testar, Testar, Testar e depois implementar com supervisão
O SNS e a ACSS têm a informação (Portugal é um dos países mais informatizados do mundo na área da saúde) e os meios para testar rapidamente, numa primeira fase-piloto de poucos meses, as possibilidades organizativas e financeiras que o Ministério das Finanças vai exigir, lançando mão de técnicas de simulação de cenários como a sandbox regulatória, seguida de monitorização acompanhada da implementação alargada. A USF-AN tem a reflexão e o conhecimento prático para apoiar. Estamos aqui!
O Apelo da USF-AN
Não há cidadãos de primeira e de segunda, mas há geografias e necessidades profundamente diferentes. Continuar a gerir os Cuidados de Saúde Primários como se Portugal fosse uma planície uniforme é condenar o interior ao abandono e os grandes centros à rutura.
São necessárias alterações legislativas que permitam implementar este modelo diferenciado no terreno. Mudar a lei da USF sem desvirtuar e matar o modelo é fundamental para a coesão territorial e otimização do SNS.
Fonte dos dados e gráficos: BI-CSP (uma plataforma desenvolvida pela USF-AN e doada ao SNS).
[1] Nos países nórdicos, como a Noruega, muitos consultórios de medicina geral encerram por volta das 15h30–16h00, mais cedo do que a média de cerca das 17h a que os cuidados de saúde primários costumam encerrar na generalidade dos países da OCDE, dando então lugar aos serviços de urgência extra-horário. Em Portugal, a norma é 08H às 20H.
P’la Direção da USF-AN
Nota técnica para as opções no ponto 2 deste comunicado
2.1 Porque o Número Importa: A Evidência Científica
A escolha de um limiar mínimo de equipas não é arbitrária. Apoia-se em três corpos de investigação internacional sobre a organização de equipas em saúde.
Resiliência Operativa e Intersubstituição
A investigação sobre estruturação de equipas em Cuidados de Saúde Primários — nomeadamente o trabalho de Thomas Bodenheimer e da equipa do Center for Excellence in Primary Care da UCSF sobre o modelo de “teamlets” — mostra que unidades demasiado reduzidas (com menos de 4 a 5 profissionais médicos/enfermeiros) apresentam uma produtividade teórica ágil, mas uma vulnerabilidade prática extrema (Bodenheimer, 2007; Bodenheimer & Willard-Grace, 2016).
– Numa unidade subdimensionada, a ausência de um único elemento (férias, formação, doença) não dilui a carga de forma suave pelos restantes; cria um colapso imediato no acesso.
– Os elementos presentes são forçados a abandonar a atividade programada para absorver a totalidade da procura aguda diária, gerando picos insustentáveis de stress estrutural e quebra imediata na produtividade contratualizada.
Bem-Estar, Burnout e Apoio de Pares
A investigação de Michael West (Lancaster University e The King’s Fund) sobre equipas do NHS britânico mostra que o bem-estar dos profissionais de saúde está intimamente ligado à existência de uma “massa crítica” de suporte clínico e emocional — a diferença entre pertencer a uma verdadeira equipa (“real team”) e a um mero grupo coativo (West & Lyubovnikova, 2012, 2013; Lyubovnikova, West, Dawson & Carter, 2015):
– Isolamento clínico: equipas com menos de 5 elementos reduzem a probabilidade da “segunda opinião” informal (o debate rápido de um caso à porta do gabinete). A falta desta partilha de risco aumenta a ansiedade clínica e a fadiga decisional individual.
– Sobrecarga de escala: sem dimensão para assegurar escalas rotativas folgadas — especialmente em unidades de portas abertas 12 horas por dia —, os profissionais em micro-equipas perdem o direito à desconexão efetiva, um preditor central de abandono e de dificuldade de fixação em zonas periféricas e rurais.
A Matemática da Coordenação vs. Produtividade
A investigação de J. Richard Hackman sobre dimensão e eficácia de equipas de trabalho (Hackman & Vidmar, 1970; Hackman, 2002) mostra que o desempenho e o atrito interpessoal pioram de forma não linear à medida que o número de elementos cresce — um efeito habitualmente ilustrado com a fórmula combinatória dos canais de comunicação de um grupo, N(N-1)/2, que cresce muito mais depressa do que o próprio número de pessoas:
– Menos de 5 elementos: a comunicação é praticamente sem ruído, mas a capacidade produtiva total é estruturalmente insuficiente para absorver a variabilidade da doença ou garantir desdobramentos para o domicílio. A unidade sobrevive em modo de “gestão de crise”.
– 6 a 10 elementos: intervalo próximo do que Hackman identificou como a dimensão ótima para a generalidade das equipas de trabalho. Permite a especialização de tarefas, a criação de redundâncias seguras e a distribuição de pelouros de governação clínica, sem comprometer a familiaridade e o foco no utente.
– Mais de 12 elementos: a produtividade marginal entra em declínio. Ocorrem perdas críticas de informação clínica entre turnos e surge o fenómeno de diluição da responsabilidade (“social loafing”).
2.2 Um Racional por Grupo Profissional: 5 + 5 + 5
Aplicando este racional a cada grupo profissional da equipa multiprofissional, propomos como unidade organizativa mínima de referência:
– 5 médicos de família;
– 5 enfermeiros de família;
– 5 secretários clínicos;
mesmo quando a USF tem de se organizar em vários polos geográficos dispersos, mantendo uma identidade própria — nome, cultura de equipa e responsabilidade populacional comuns a todos os polos.
Este número (até 25 a 30) é o tamanho de um grupo humano que a experiência tem confirmado que é, em simultâneo, pequeno o suficiente para manter identidade e confiança mútua, e grande o suficiente para se substituir a si próprio sem colapsar e garantir que existem todas as competências necessárias para a atividade em pelo menos um elemento do grupo. São as balizas de número de profissionais das atuais 717 USF.
Referências
Nota: a fórmula dos canais de comunicação N(N-1)/2, usada para ilustrar o efeito de escala descrito por Hackman, é um resultado combinatório clássico da teoria das organizações, popularizado sobretudo através de F. Brooks, The Mythical Man-Month (1975), e não uma fórmula original do próprio Hackman.
- Altschuler, J., Margolius, D., Bodenheimer, T., & Grumbach, K. (2012). Estimating a reasonable patient panel size for primary care physicians with team-based task delegation. Annals of Family Medicine, 10(5), 396–400.
- Berchet, C., & Nader, C. (2016). The organisation of out-of-hours primary care in OECD countries. OECD Health Working Papers, No. 89. OECD Publishing. https://doi.org/10.1787/5jlr3czbqw23-en
- Bodenheimer, T. (2007). Building teams in primary care: Lessons learned. California HealthCare Foundation.
- Bodenheimer, T., & Willard-Grace, R. (2016). Teamlets in primary care: Enhancing the patient and clinician experience. Journal of the American Board of Family Medicine, 29(1), 135–138.
- Hackman, J. R. (2002). Leading teams: Setting the stage for great performances. Harvard Business School Press.
- Hackman, J. R., & Vidmar, N. (1970). Effects of size and task type on group performance and member reactions. Sociometry, 33(1), 37–54.
- Lyubovnikova, J., West, M. A., Dawson, J. F., & Carter, M. R. (2015). 24-Karat or fool’s gold? Consequences of real team and co-acting group membership in healthcare organizations. European Journal of Work and Organizational Psychology, 24(6), 929–950.
- West, M. A., & Lyubovnikova, J. (2012). Real teams or pseudo teams? The changing landscape needs a better map. Industrial and Organizational Psychology, 5(1), 25–28.
- West, M. A., & Lyubovnikova, J. (2013). Illusions of team working in health care. Journal of Health Organization and Management, 27(1), 134–142.