No dia 05 de março de 2014, realizou-se na Secção Regional Norte da Ordem dos Médicos, por iniciativa da USF-AN, uma reunião sobre a Contratualização em 2014.
Contou com a presença do Dr. Nuno Sousa e da Dra. Carmo Velez, do Núcleo dos CSP da ACSS, e teve como objetivo esclarecer dúvidas sobre os documentos que têm sido divulgados, particularmente clusters e intervalos de metas.
Esta reunião inseriu-se nas iniciativas desenvolvidas pela USF-AN, no sentido da dignificação do processo de contratualização e pode ser dividida em 4 partes: Introdução, Apresentação do Dr. Nuno Sousa, Questões relacionadas com indicadores específicos, Outras questões e reflexões.
Introdução
O Presidente da Direção da USF-AN salientou:
• a contratualização nos CSP como um processo que apesar de muito evoluído, se encontra longe da perfeição. Todas as organizações envolvidas (USF, ACeS, ARS, ACSS) deverão ter a capacidade para partilhar “saberes ”, de forma a tornar o processo negocial mais transparente, orientado para servir as populações e para gerar ganhos em saúde.
• a importância do conhecimento de alguns fatores de contexto (dimensão da USF, densidade populacional, peso de morbilidade em diabéticos e hipertensos, proporção de idosos), mantendo-se no entanto a necessidade de considerar muitos outros (rendimento per capita, desemprego, escolaridade, literacia em saúde, % de utentes da área, % de utentes com subsistemas, rede de transportes, etc.).
• a limitada abrangência dos indicadores a contratualizar relativamente aos problemas de saúde dos utentes, o que reforça a importância de encontrar metas realistas e exequíveis, evitando-se o risco de foco exagerado nos indicadores (alienação) e permitindo manter a devida atenção nos cuidados de saúde que não são medidos por indicadores.
Apresentação Dr. Nuno Sousa
O Dr. Nuno Sousa apresentou e esclareceu várias informações contidas no documento “Operacionalização da Metodologia de Contratualização para os CSP no ano de 2014”, informando que cada um dos seus 5 capítulos reporta para um outro documento. Estes serão essenciais para a negociação dos indicadores. Reconheceu que todas as outras áreas a contratualizar (recursos humanos, instalações e equipamentos, SI, manual de articulação, etc.) não são consideradas neste documento. Estes documentos permitem:
• analisar diversos dados da área de influência dos ACeS, nomeadamente sócio-demográficos, de morbilidade e resultados de vários indicadores.
• classificar as 850 Unidades de Saúde do Continente, incluindo USF modelo A e B e UCSP em percentis de acordo com o valor de cada indicador de desempenho obtido no final de 2013. A partir destes dados cada unidade pode comparar os seus valores com os valores nacionais, do ACeS e das Unidades Funcionais do ACeS (Percentil 5, Percentil 95 e Média).
• conhecer as metas propostas pela ACSS/ARS para cada um dos indicadores, considerando apenas o histórico de 2013. Os clusters de contexto (idosos, diabetes e densidade populacional) não influenciaram o cálculo desses intervalos de metas, mas são úteis para as equipas poderem calcular, apresentar e justificar as propostas com valores diferentes.
Questões relacionadas com indicadores específicos
• Proporção de grávidas com acompanhamento adequado
Questionada a veracidade dos dados apresentados, nomeadamente a média nacional de 10,9%, uma vez que estão em discordância com os excelentes e reconhecidos resultados portugueses em termos de saúde materno-infantil. Exemplos como este colocam em causa os valores apresentados, que poderão não refletir a realidade dos fatos.
Em relação a este mesmo indicador salientou-se a incorreção de considerar que o acompanhamento adequado de uma grávida seja dado pela soma dos vários critérios que compõem o indicador e que o não cumprimento de um dos critérios leva ao não cumprimento do indicador. Como proposta de melhoriafoi sugerido a elaboração de uma ponderação de cumprimento para cada um dos critérios, permitindo uma avaliação mais realista/equitativa. Esta proposta, que deverá ser aplicada a todos os indicadores compostos, mereceu a concordância do Dr. Nuno Sousa e de todos os presentes pelo que a USF-AN exige que esta alteração seja considerada na contratualização 2014.
• Indicadores económicos (de eficiência)
A elevada ponderação dada aos indicadores de eficiência relativamente aos outros indicadores, deve-se à sua importância para a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde. Apesar desse facto, em 2014, não são indicadores de exclusão, permitindo que uma unidade de saúde tenha a possibilidade dereceber incentivos institucionais,mesmo não cumprindo 100% desses indicadores.
• Indicadores de prevalência
(Proporção de consultas realizadas pelo respetivo enfermeiro de família; Proporção de utentes com diagnóstico de asma; Proporção de utentes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crónica [DPOC]) – o Dr. Nuno Sousa informou que as metas propostas no documento “racional de metas” para estes indicadores estão erradas e não deverão ser consideradas no processo negocial.
• Indicador “taxa de utilização de consultas médicas a 3 anos”
O denominador desse indicador inclui os utentes inscritos a 31.12.2014. Considerando a possível existência de “não frequentadores” nesse momento, sugere-se que a exclusão desses utentes do denominador (no caso desse procedimento não ser efetuado centralmente) seja considerada na ata de contratualização.
• Indicador “Proporção de utentes com hipertensão arterial, com idade inferior a 65 anos, com pressão arterial inferior a 150/90 mmHg”
Discutido o elevado resultado das unidades no Percentil 95, foi questionada a prevalência de hipertensos nessas Unidades. Esta informação é crucial uma vez que o valor poderá dever-se a um défice de codificação, que influenciaria significativamente e erroneamente os dados (é totalmente diferente “vigiar” 100 ou 200 hipertensos).
Dúvidas e Reflexões
• Alargamento das áreas de abrangências dos indicadores, incluindo outros problemas de saúde com grande prevalência, como por exemplo os problemas do aparelho músculo-esquelético.
• Segundo a Dra Carmo Velez, o documento “racional de metas”, baseado num modelo matemático-estatístico, tem como objetivo servir de orientação para as ARS, ACeS e Unidades de Saúde e não como documentos vinculativo que se aplica a todas as realidades. Apesar de, como regra geral, os valores deverem estar dentro do intervalo proposto, existe autonomia e autoridade nos ACeS/ARS para negociar outros valores. O Dr. Bernardo Vilas Boas salientou que isso não está claro no documento da metodologia e que deveria passar a estar. Acrescentou que também faz sentido serem as USF a questionar a outra parte, para que justifique as propostas de intervalos de metas, uma vez que muitas vezes desconhecem os fatores de contexto da realidade local.
• Existem ainda inúmeros erros na recolha de dados para o cálculo dos indicadores que inviabilizam todas aas potenciais conclusões referentes aos mesmos. Sem dados corretos não podemos negociar, monitorizar ou comparar adequadamente. O Dr. Nuno Sousa aconselhou a salientar este aspeco à tutela no momento da contratualização e não permitir a utilização de dados evidentemente erróneos como se se tratasse de valores corretos.
• Os indicadores institucionais a escolher pela USF poderão ser qualquer um dos 83 indicadores (exceto os de eficiência). Não poderá existir sobreposição dentro da contratualização interna. Podem, no entanto, ser iguais aos da contratualização externa.
• Em relação às metas dos indicadores realça-se a necessidade de definir o valor da “boa prática média generalizada” para o qual todas as equipas devem trabalhar (e que não terá nem deverá ser de 100%) e que juntamente com o histórico definiria a meta a alcançar. Esta ideia mereceu a concordância de todos os profissionais presentes.
• Realçado o risco de estarmos a induzir más práticas, nomeadamente no que diz respeito aos indicadores de eficiência, ao “obrigar” equipas com um valor “muito baixo” a diminuir ainda mais esse valor.
• No sentido de melhorar a equidade do modelo em relação às metas propostas e à taxa de esforço para cada unidade, a sugestão apresentada seria colocar a meta nacional nos 100% do percentil 50, de forma a que as unidades que estão à “direita” (acima do percentil 50) possam investir noutras áreas e as que estão à “esquerda” (abaixo do percentil 50) tenham que melhorar para se aproximar dessa meta.
• Reflexão sobre a importância de centrar a discussão e contratualização no Plano de Ação, em detrimento de se focar o processo apenas em alguns indicadores (com metas cada vez mais altas e exigentes).
• Necessidade de garantir a validação técnico-científica dos indicadores de forma a assegurar que se está a medir de facto aquilo que tem maior impacto em termos de futuros resultados e ganhos em saúde.
• Apelo à flexibilidade e bom senso na discussão das metas dos indicadores, não restringindo a negociação às metas apresentadas no documento “racional de metas”.
• As cartas de compromisso devem conter os compromissos da administração na criação de condições de trabalho para a equipa (recursos humanos, instalações, equipamentos, sistemas de informação) e em relação ao cumprimento de compromissos anteriores (incentivos institucionais, evolução para Modelo B, Acreditação, etc.).
• As equipas das USF devem garantir atas e cartas de compromisso que espelhem as posições das equipas de forma a permitir a intervenção adequada das comissões de acompanhamento, não esquecendo que estão a contratualizar em plena igualdade com a Administração.
• A USF-AN, juntamente com as outras organizações (Sindicatos e Ordens) irá procurar continuar a melhorar e dignificar o processo de contratualização, contando para isso com o contributo de todos.
