COMUNICADO
19.abril.2024
Desde a sua criação, em 2009, que a USF-AN (Associação Nacional de Unidades de Saúde Familiar) tem lutado para que as pessoas e comunidades tenham a melhor qualidade possível de cuidados de saúde. Promovemos a criação de valor através da formação contínua e promoção de uma rede integrada de conhecimentos. Protegemos valores mantendo uma estrutura de apoio a todas as unidades e profissionais de saúde e criando pontes institucionais que permitam reforçar um dos pilares-base da saúde das pessoas: os Cuidados de Saúde Primários (CSP).
Portugal tem agora um novo governo e um parlamento muito diferente do anterior, o que vai exigir que se negoceie mais intensamente cada política, cada medida e que se chegue a acordo. O setor da Saúde, por seu lado, necessita de consensos sobre as grandes linhas a seguir para que se consiga que todos os portugueses ou residentes em Portugal tenham o que é essencial para a sua saúde de uma forma eficiente. O modo de se conseguir a adesão a estes consensos e alcançar as melhores soluções é fazer o que se faz no dia-a-dia profissional na saúde: basear as decisões em evidências, seguir o que se provou que resulta e evitar o que se sabe que não resultou em benefícios para a população.
Portugal necessita de uma política da saúde baseada em evidências!
Portugal tem uma grande vantagem em relação a outros países porque tem uma informatização quase completa da atividade do setor público da saúde e uma transparência sobre o que neste se passa.
Com base na informação do que se sabia sobre os resultados da atividade nos serviços públicos de saúde, tomou-se a decisão de terminar as quotas para a passagem de USF a modelo B.
Para todos os indicadores e para todos os anos, o modelo B das USF gasta menos em exames e com a medicação prescrita, conseguindo, simultaneamente, evitar mais idas às urgências hospitalares e evitar mais internamentos quer por doenças crónicas, como a hipertensão arterial ou diabetes, quer por doenças agudas, como as pneumonias. Paralelamente, é nas USF que se formam a grande maioria dos internos de medicina geral e familiar, cerca de 75% do total.
Gráfico 1 – A evidência favorece a generalização do modelo B
(Nota: em cada gráfico, cada conjunto de barras é um ano desde 2016, a coluna cinzenta representa a atividade das unidades a funcionar num modelo não-USF, a azul o modelo A das USF e a amarela o modelo B; os estudos comparativos dos custos podem ser encontrados aqui).
Se se analisar um dos dados que representa a evolução com mais impacto na saúde das pessoas e nos custos com a saúde – o número de internamentos evitáveis – comparativamente entre diferentes tipos de unidades, vemos que são as USF B que melhores desempenhos têm e nesta área que somos os melhores da OCDE (ver gráficos abaixo).
Gráfico 3 – Internamentos evitáveis nas USF A
Gráfico 4 – Internamentos evitáveis nas USF B
As quotas para a passagem a modelo B, que se iniciaram no período da TROIKA e nunca foram revertidas, foram a grande causa da falta de equipas de saúde familiar no SNS.
No entanto, o sucesso desta passagem está ameaçado devido às evoluções paralelas que aconteceram:
- generalização sem critério das Unidades Locais de Saúde EPE, apesar de existirem evidências, e com origem na Entidade Reguladora da Saúde, de que se deveria repensar o modelo;
- negociações arrastadíssimas sobre os modelos remuneratórios, implementação de modelos remuneratórios subótimos e que criam incerteza e problemas éticos, como a remuneração variável associada a custos com prescrição medicamentosa que pode fazer perigar a gestão adequada dos problemas de saúde ou ainda levar o utente a pensar que o seu médico não está a usar consigo os meios cientificamente mais comprovados por questões de custos;
- foco das medidas nos médicos e desvalorização das outras profissões da saúde – atividades como o tratamento de feridas, a gestão do material clínico e de economato, o adequado atendimento telefónico e gestão do email não são contemplados nos suplementos remuneratórios de enfermeiros e secretários clínicos (assistentes técnicos), por exemplo;
- campanhas infelizes que menorizam o SNS;
- falta de priorização, por parte dos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, EPE (SPMS, EPE), de medidas para melhorar os sistemas informáticos de apoio aos Cuidados de Saúde Primários (em paralelo, com falta de meios nos SPMS, EPE e unidades de saúde para cumprirem a sua finalidade, nomeadamente profissionais da área da informática).
Em outra linha de análise, durante a campanha eleitoral utilizou-se muito o exemplo do sistema de saúde da Alemanha como modelo a seguir. No entanto, basta uma análise rápida pelos indicadores de saúde para verificar que Portugal tem melhores indicadores de saúde do que a Alemanha e consegue-o gastando muito menos. Aliás a Alemanha é dos países que mais gasta em saúde (para resultados que são muito modestos). Portanto, seguir este exemplo seria um retrocesso.
Gráfico 6 – Portugal – despesa de saúde per capita e em percentagem do PIB
Também existem evidências que a privatização de serviços de saúde públicos leva a um aumento da mortalidade tratável, ou seja, centrar os cuidados de saúde numa lógica de lucro (e aqui inclui-se o setor social, porque tem de ter uma lógica de lucro para se poder sustentar), leva a uma menor qualidade dos cuidados (eventualmente por poupanças em material, serviços ou profissionais de saúde) e a uma maior mortalidade por causas que, se os cuidados fossem de maior qualidade como acontecia anteriormente quando os serviços eram públicos, poderiam ser tratadas e assim salvar essas vidas. Abaixo está um desses estudos, publicado na conceituada The Lancet e sobre um dos países que tem sido referência para Portugal: o Reino Unido; mas existem mais e em outros países.
Imagem 1 – A privatização dos serviços de saúde vs mortalidade tratável
A privatização da saúde faz aumentar ainda o risco de se aumentar a utilização de tipologias de serviços cientificamente provadas como inúteis e deletérias como os “check-ups”, que surgiram em vários programas eleitorais, aumentando custos sem ganhos em saúde e desviando esforços daquilo que é verdadeiramente essencial.
A opção pelo Setor Público, portanto, não é uma questão ideológica, mas antes uma decisão baseada em evidências e naquilo que tem tido bons resultados no passado em Portugal.
Um exemplo desta privatização em Portugal são as iniciativas de alguns Municípios que estão a utilizar recursos financeiros que seriam importantes para financiar a melhoria dos recursos existentes em soluções como a que vimos ser adotada pela Câmara Municipal de Lisboa, que apostou num “plano de saúde” com o setor privado e social, completamente desarticulado com a o SNS e que se revelou muito pouco útil e que, por tal, só atingiu 10% da população prevista. Por outro lado, não foram construídos, ainda, todos os centros de saúde previstos na zona de Lisboa. Estas verbas poderiam ser utilizadas, como em outros Municípios, para providenciar serviços de psicologia, serviços na área da nutrição, da saúde dentária, da reabilitação, da promoção da atividade física – áreas criticamente deficitárias no SNS e que poderiam apoiar indiretamente na resolução da falta de equipas de saúde familiar.
No último inverno, assistiu-se a outra privatização (paga pelo Estado) de um serviço que antes era prestado pelo setor público e que tinha, nessa altura, muitos bons resultados – a vacinação contra a Gripe e contra a COVID-19. Até ao ano passado, os centros de saúde conseguiam boas taxas de vacinação contra a gripe, das melhores do mundo, e no início da época gripal e no ano em que esta vacinação passou maioritariamente para as farmácias comunitárias, resultados semelhantes (mesmo assim menores do que na época gripal anterior) só foram alcançados no final da época gripal (obviamente muito menos útil para se evitar o grande número de casos de gripe que existiram) e já, nessa altura, com o esforço adicional dos centros de saúde.
DADOS RELATIVOS A VACINAÇÃO DA GRIPE
| ANO DE 2022 | ANO 2023 | ANO DE 2023 | |||
| VACINAÇÃO EXCLUSIVA NOS CENTROS DE SAÚDE | vacinação com orientação para ser realizada em farmácias comunitárias | VACINAÇÃO DEPOIS DO PEDIDO DE APOIO AOS CENTROS DE SAÚDE | |||
| 20/11/2022 | 20/11/2023 | 24/12/2023 | |||
| Grupo etário | Cobertura Vacinal | Nº pessoas vacinadas | Cobertura Vacinal | Nº pessoas vacinadas | Cobertura Vacinal |
| 80 + anos | 75% | 458.406 | 66,38% | 521.458 | 75,56% |
| 70-79 anos | 71% | 634.824 | 62,32% | 728.538 | 71,58% |
DADOS RELATIVOS A VACINAÇÃO À COVID 19
| ANO DE 2022 | ANO 2023 | ANO DE 2023 | |||
| VACINAÇÃO EXCLUSIVA NOS CENTROS DE SAÚDE | vacinação com orientação para ser realizada em farmácias comunitárias | VACINAÇÃO DEPOIS DO PEDIDO DE APOIO AOS CENTROS DE SAÚDE | |||
| 20/11/2022 | 20/11/2023 | 24/12/2023 | |||
| Grupo etário | Cobertura Vacinal | Nº pessoas vacinadas | Cobertura Vacinal | Nº pessoas vacinadas | Cobertura Vacinal |
| 80 + anos | 72% | 383.832 | 55,59% | 437.593 | 63,41% |
| 70-79 anos | 73% | 520.179 | 51,07% | 602.221 | 59,17% |
Tabela 1 – Dados da vacinação da Gripe e COVID-19 (dados parcialmente disponíveis na página da DGS; restantes nos relatórios partilhados na época e que, não sabemos a razão, não estão nesta página; os grupos etários abaixo destes foram alterados entre as duas épocas e, logo, não comparáveis)
Os centros de saúde, até demasiado tarde, não tinham vacinas suficientes para vacinar as pessoas que queriam ser aí vacinadas (porque estavam maioritariamente nas farmácias), perdendo-se múltiplas oportunidades de vacinação. Também foi uma medida que custou caro, desviando verbas, por exemplo, que poderiam ter sido utilizadas na contratação de mais profissionais para o SNS (dado ser uma verba que vai ter de ser despendida todos os anos) e, seguramente, ficou aquém da verba necessária para compensar o esforço destas farmácias nesta ação, que foi desorganizar o seu trabalho e desviá-las da sua missão. Não se está a colocar em causa o esforço das farmácias comunitárias, mas é uma estratégia falhada numa área que não precisava de ser melhorada: já era das melhores do mundo. As duas entidades que deram a cara por esta estratégia (Direção-Executiva do SNS e ANF – Associação Nacional das Farmácias) não apresentaram relatórios, nem justificaram esta decisão.
Este é um exemplo do que não deve voltar a acontecer!
Aliás, a Direção-Executiva do SNS não apresentou nem relatório da sua atividade, nem documentos suficientes para enquadrar as suas decisões, nem respostas que colmatassem o que deixou de ser feito pelas Administrações Regionais de Saúde, extintas pela própria Direção-Executiva do SNS, nem documentos de suporte à implementação das alterações profundas que introduziu no sistema de saúde.
Uma dessas mudanças, que, novamente, não tem sustentação na evidência é a generalização do modelo das Unidades Locais de Saúde, EPE – que se tem resumido a uma integração da gestão de topo, fazendo crer que isso poderá fazer a diferença. A USF-AN foi a primeira entidade a alertar para a falta de sustentação para esta generalização com base em estudos da Entidade Reguladora da Saúde. A evolução até agora tem-nos dado razão e demonstrado que este modelo não poderia ser generalizado, muito menos utilizando o mesmo modelo anterior, sem a preparação necessária, com a ausência de documentos enquadradores, com nomeações sem se conhecerem os critérios e com estruturas gestionárias e administrativas insuficientes para a dimensão das unidades, levando à desorganização dos cuidados de saúde primários e falhas básicas (por ex. os profissionais dos cuidados de saúde primários não estão a receber o seu vencimento corretamente calculado, até nas parte fixas do vencimento – para tal bastava interpretar a lei). A USF-AN está obviamente a favor da integração de cuidados em prol do utente, mas o caminho para a atingir não é este.
Em março deste ano a OMS emitiu um documento onde, apresentando as evidências, destaca a importância crucial dos cuidados de saúde primários no desenvolvimento de comunidades mais saudáveis, promovendo a integração de cuidados de saúde e melhorando os resultados em saúde. Este documento orienta os governos na tomada de medidas que visem o desenvolvimento dos cuidados de saúde centralizados nos CSP, não só ao nível da prestação de serviços, mas como pilar-base de todo o sistema. De entre as medidas principais salientamos as seguintes:
- garantir o futuro dos CSP e assegurar um acesso universal a estes;
- reorientar os sistemas de saúde para uma abordagem centrada nos CSP trazendo benefícios para o desempenho global e, em particular, para a qualidade, o acesso e a equidade, e para a resiliência do sistema de saúde;
- colocar os cuidados de saúde primários e as funções essenciais de saúde pública a trabalharem juntas e no cerne de serviços de saúde integrados;
- alavancar políticas e ações multissetoriais, promovendo um pensamento em saúde virado para todo o sistema e toda a sociedade;
- capacitar pessoas e comunidades como cocriadoras da sua saúde;
- garantir uma combinação de profissões da saúde com profissionais bem remunerados e treinados;
- promover a integração dos cuidados de saúde para uma abordagem holística, equitativa e centrada na pessoa;
- capacitar o nível operacional dos cuidados de saúde implementando:
- uma governança vocacionada para a tomada de decisões e liderança descentralizadas e para apoiar a integração de serviços com o envolvimento da comunidade;
- políticas de recursos humanos para promover o trabalho em equipa e cuidados de saúde responsivos às necessidades das pessoas;
- mecanismos de financiamento bem desenhados para promover as mudanças necessárias;
- sistemas de disponibilização de medicamentos, de tecnologias, de infraestruturas e de informação que sejam promotores poderosos da abordagem que se queira implementar.
A USF-AN acompanhou toda a campanha eleitoral e já analisou as medidas constantes no programa do XXIV Governo Constitucional. Concordamos com algumas, outras não estão baseadas em evidências por nós conhecidas e existem algumas omissões que vamos querer discutir com o Ministério da Saúde, antes de tomar uma posição sobre elas, para perceber o seu alcance.
De qualquer modo, realçamos desde já a nossa satisfação com as seguintes medidas incluídas no programa:
- promover um incremento sustentado das USF modelo B em todo o território nacional;
- avaliar o desempenho das Unidades Locais de Saúde (ULS), e rever a sua planificação …;
- reformular a Direção Executiva do SNS, com uma alteração da sua estrutura orgânica – mais simplificada –, e das suas competências funcionais que visa uma governação menos verticalizada e mais adequada à complexidade das respostas em saúde, articulação entre redes de cuidados e modelos de contratualização e financiamento, infraestruturas, recursos humanos e transformação digital na saúde;
- criar o Plano de Motivação dos Profissionais de Saúde, de forma a valorizar autonomamente todos os recursos humanos envolvidos na prestação dos cuidados de saúde às pessoas, em especial no SNS. Este plano versará sobre as diferentes carreiras dos profissionais de saúde e não deixará de contemplar a sua progressão e formação ao longo da vida;
- construir, progressivamente, equipas multidisciplinares mais alargadas no SNS, nomeadamente, ao nível dos cuidados de saúde primários destacando o papel dos enfermeiros de família.
Colmatar algumas omissões é, para a USF-AN, fundamental, nomeadamente:
- repensar o sistema remuneratório da saúde para que todas as profissões da saúde tenham remunerações dignas;
- garantir o cumprimento dos compromissos assumidos com as unidades funcionais, nomeadamente no que se refere ao cumprimento dos prazos definidos na contratualização, na mobilidade de elementos para as equipas, nas condições de trabalho e recursos necessários para o desempenho profissional e na disponibilização dos incentivos institucionais alcançados;
- revisão, logo que possível, do IDE – Índice de Desempenho de Equipa Multiprofissional e do ICU – Índice de Complexidade dos Utentes;
- no que aos Enfermeiros de Família diz respeito torna-se imperativo que o Decreto-Lei das USF seja cumprido e que todos os Enfermeiros a exercerem funções em USF sejam especialistas em Enfermagem de Saúde Familiar; assim, defendemos que qualquer enfermeiro a integrar uma USF deve ser especialista em enfermagem de saúde familiar; todos os que já exercem em contexto USF deve ser-lhes simplificado a atribuição do título de especialista em enfermagem de saúde familiar; para tal, será importante que os Enfermeiros de Família, já detentores do título de especialistas em Enfermagem de Saúde Familiar, passem diretamente para a respetiva categoria de especialista; simultaneamente, permitir aos Enfermeiros detentores de outras especialidades, a exercer funções em contexto USF, o reconhecimento como especialistas na área da Enfermagem de Saúde Familiar, tendo em consideração todo o seu percurso profissional e académico;
- investir na implementação dos processos de referenciação entre as diversas especialidades de enfermagem, através de normas e orientações, tal como acontece na área médica, possibilitando desta forma uma melhor rentabilização dos recursos e competências específicas das diversas especialidades de enfermagem;
- melhorar os sistemas de informação para espelhar a prática profissional de Enfermagem na área da Saúde Familiar e os ganhos em saúde para a população deles decorrentes;
- valorizar a profissão do secretário clínico (assistente técnico) visto desempenhar um papel essencial na gestão e organização dos serviços de saúde, garantindo o bom funcionamento das unidades de saúde e contribuindo para a efetividade e eficiência dos cuidados prestados aos utentes do SNS;
- validar o perfil de competências e funções para os secretários clínicos, já proposto anteriormente, visto que representa um passo importante na definição do papel destes profissionais e na promoção da sua formação e desenvolvimento contínuo;
- criar estruturas formativas adequadas, permitindo aos secretários clínicos adquirir as competências necessárias para o melhor desempenho das suas funções;
- desbloquear os concursos de recrutamento para secretários clínicos pois a falta de profissionais nestas posições tem impacto direto na gestão das unidades de saúde, podendo comprometer a qualidade dos serviços prestados e o acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde de que necessitam;
- encontrar soluções para uma prestação de cuidados digna aos utentes sem equipa de saúde familiar;
- implementar mecanismos de substituição a tempo e horas de pessoal em ausência prolongada (sugerimos uma bolsa de profissionais, onde podem ser incluídos reformados ou profissionais do SNS que pretende ganhar horas extra);
- garantir que todas as unidades funcionais tenham equipamentos informáticos de qualidade e assegurar serviços de apoio técnico ágeis e à altura das necessidades, assim como apoiar na revisão de toda a plataforma comunicacional do SNS para qualificar a gestão do acesso e comunicação externa e interna;
- simplificar os processos de trabalho e de interação com o utente e eliminar a burocracia desnecessária;
- qualificar os órgãos de gestão dos CSP, colaborando na sua formação, exigindo concursos públicos e escolhas por mérito;
- implementar de forma efetiva a Governação Clínica, proporcionando qualificação, dimensionamento e recursos adequados à ENA – Equipa Nacional de Apoio, aos diretores clínicos e aos conselhos técnicos.
Para o novo ciclo político, é fundamental que seja possível chegar a um consenso sobre as grandes linhas a seguir na Saúde nos próximos anos.
A população de Portugal precisa desse consenso!
Cuidados de saúde de qualidade têm de chegar a todos! Sem exceção!
Assim, a USF-AN disponibiliza-se e pretende reunir com a Senhora Ministra da Saúde, no sentido de identificar as prioridades imediatas no Setor da Saúde, garantindo um SNS de qualidade para todos os portugueses ou residentes em Portugal.
A Direção
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